نام شركت: .......................................... دارای شماره ثبت: ........................... صادره ازسازمان ثبت شركت هادراستان: .....................
نوع فعالیت شركت: ................................................ نوع شركت: ........................................ محل تأسیس شركت:................................... تاریخ تأسیس: ................................... سرمایه ثبت شده: ............................................ سرمایه پرداخت شده: ........................................... سرمایه تعهدشده:..................................................... شماره وتاریخ روزنامه رسمی كشورحاوی آگهی تأسیس: ...................................... تعدادكل شركاءباتخصص مرتبط بافعالیت شركت: ......................................... تعداداعضاءهیأت مدیره: .................................................
شماره نظام مهندسی شركت: ................................................ شماره كارت احرازصلاحیت ورتبه بندی: ........................................... رتبه ودرجه شركت: ............................................................
رشته تحصیلی آخرین مدرك تحصیلی اسامی مدیرعامل وهیأت مدیره ردیف
مدیرعامل: 1
2
3
4
5
6
رشته یارشته های تخصصی موردتقاضابرای صدورپروانه اشتغال:
1- ...........................................................................................................................
2- ...........................................................................................................................
3- ...........................................................................................................................
4- ...........................................................................................................................
5- ...........................................................................................................................
6- ...........................................................................................................................
رشته تحصیلی آخرین مدرك تحصیلی اسامی كارشناسان شاغل درشركت ردیف
1
2
3
4
5
نشانی وتلفن دفترمركزی شركت : استان ....................... شهرستان ...................... شهر ........................... خیابان .............................. تلفن: ..............................
نشانی شعبات شركت : .................................................................................
صحت مندرجات این برگ موردتأیید است.
نام ونام خانوادگی مدیرعامل: امضاء مجازومهرشركت
مدارك موردنیاز:
1- فتوكپی آخرین اساسنامه رسمی شركت
2- تصویرروزنامه رسمی كشورحاوی آگهی تأسیس وآخرین تغییرات مربوط به شركت
3- فتوكپی شناسنامه ومدرك تحصیلی مدیرعامل وهیأت مدیره
4- فتوكپی شناسنامه ومدرك تحصیلی كارشناسان كشاورزی ورشته های مرتبط شاغل درشركت
5- تصویركارت عضویت سازمان نظام مهندسی
6- تصویركارت رتبه بندی سازمان نظام مهندسی برای متقاضیان خدمات مشاوره وخدمات مهندسی(اجرائی)
7- تصویرسندمالكیت یااجاره محل استقرارشركت
